儿科护理学大病历怎么写(如何撰写儿科护理学大病历？)

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儿科护理学大病历是一份记录患儿在儿科医院接受治疗和护理的详细文档。它不仅包括患儿的基本信息，如姓名、性别、年龄、出生日期等，还详细记录了患儿的病情、诊断、治疗方案、护理措施以及治疗效果等。以下是一份儿科护理学大病历的写作要点：封面：包括患儿的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等），科室名称、入院日期、出院日期等。基本信息：包括患儿的基本信息，如姓名、性别、年龄、体重、身高、家庭地址等。主诉：简要描述患儿的主要症状和体征，如发热、咳嗽、腹泻、呕吐等。现病史：详细记录患儿的发病过程，包括起病时间、症状变化、持续时间、伴随症状等。既往史：记录患儿的家族病史、过敏史、手术史、药物过敏史等。体格检查：对患儿进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、黏膜、淋巴结、心肺、腹部、四肢、神经系统等方面的检查。辅助检查：记录患儿的实验室检查、影像学检查等辅助检查结果。诊断：根据患儿的症状、体征、辅助检查结果等，做出初步诊断。治疗方案：列出患儿的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。护理措施：根据患儿的病情和治疗方案，制定相应的护理措施，如饮食指导、生活护理、心理护理等。预期效果：预测患儿治疗后的效果，如症状改善、康复情况等。注意事项：提醒家属和医护人员注意患儿的治疗和护理过程中可能出现的问题，如药物过敏、感染预防等。签名：患儿的主治医生、护士、家属等相关人员在病历上签名确认。总之，儿科护理学大病历是一份重要的医疗文件，需要医护人员认真书写，确保信息的准确性和完整性。

空白的记忆

儿科护理学大病历是记录儿童在医疗机构中接受治疗和护理的详细文档。它不仅包括了病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、出生日期等，还包含了病史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案、护理措施以及随访计划等内容。以下是一份简单的儿科护理学大病历的示例：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：3岁出生日期：2018年1月1日主诉：反复咳嗽伴喘息1周。现病史：患儿于1周前无明显诱因下出现咳嗽，咳声低弱，无痰或少痰，夜间及清晨加重，伴有喘息，活动后症状加重。患儿食欲减退，睡眠欠佳，大便正常。既往史：患儿出生时存在先天性心脏病，曾因呼吸困难住院治疗。否认糖尿病、高血压等慢性疾病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压100/70MMHG。神志清楚，发育正常，营养良好。皮肤黏膜无黄染，全身淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，心前区无隆起，未闻及病理性杂音。腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规：白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例为0.75，淋巴细胞比例为0.25。胸部X线片显示左下肺野有斑片状阴影。心电图示窦性心律，部分导联ST段压低。初步诊断：支气管肺炎（合并先天性心脏病）治疗计划：给予抗生素抗感染治疗，根据病情调整剂量；必要时行心脏超声检查，评估心脏功能；加强支持治疗，如氧疗、雾化吸入等。护理措施：密切观察患儿病情变化，保持室内空气流通，避免接触刺激性气体；定期翻身拍背，预防肺部感染；监测生命体征，及时报告医生。随访计划：出院后1周内复诊，复查血常规、胸部X线片、心电图等；继续给予抗生素治疗，直至临床症状完全缓解。请注意，这只是一个简化的示例，实际的大病历内容会更加复杂和详细。在实际工作中，儿科护士需要根据患儿的具体情况进行个性化的记录和分析。

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